關山慈院組成糖尿病共照團隊,透過觀念建立、藥物調整及定期追蹤提升病友自行照護的能力。

關山慈濟醫院實施糖尿病試辦計畫,由具有共照網認證資格的醫事人員組成照護團隊,透過觀念建立、藥物調整及定期追蹤等方式,提升糖尿病病友自行照護的能力。關山慈院糖尿病照護團隊由張志芳院長、腎臟內科吳勝騰醫師、張秋燕護理師、楊雅琳營養師組成,在花蓮慈院的支持下,同樣具有共照網資格的王志鴻副院長及神經內科郭佩欣醫師也一同配合進行。門診護理師張秋燕兼任糖尿病個管師,接手該計畫至今滿一年,已收治近三百位個案;在發現這裡的老人家因缺乏正確觀念有很多併發症的問題時,她向藥商索取了許多衛教單張,並以淺顯易懂的衛教海報傳遞藥理及營養專業知識,希望能夠為糖尿病前期個案降低併發症的機率。

十一月十四是世界糖尿病日,紀念日前夕,關山慈院與鹿野慈惠堂合作舉辦測血糖送白米活動,亦請腎臟內科吳勝騰醫師門診衛教宣導,這是今年度針對糖尿病照護所舉辦的第四場衛教活動。照護團隊結合復健科以「糖尿病與肌少症的關聯」為主題,提醒糖友在控制飲食的同時仍必須留意攝取足夠的營養,以免造成肌肉量流失。營養師教導以掌心大小為標準,讓自己每天固定攝取足夠的蛋白質,個管師也教導虎口自我檢測法,以雙手食指及姆指圍成一個圓,圍住小腿最粗的地方,空隙越大肌少症的風險越高。物理治療師潘建志與邁達爾則是帶動簡易運動,讓民眾在站立或坐當中,就可為自己增加肌耐力。心臟科王志鴻醫師也曾在看診中抽空站臺支持,呼籲忌口控糖,並提醒鄉親糖尿病還可能增加心血管疾病等種種危害。

除了提升民眾對糖尿病照護的認知,團隊也針對醫療病史、身體檢查、檢驗數據評值、管理計畫擬定,讓糖友學會自主照顧能力。主責業務的張秋燕分享,自己對社區照護很有興趣,但因不熟悉新領域又得兼顧門診,常會感到心有餘而力不足,也曾因為與醫師間的默契未建立好,導致檢驗數據不完整而收案失敗。為此,她早到晚退,心臟科王醫師早上七點開診,她六點半就先到院查看系統,提醒醫師哪些為符合收案的對象,並且將初診與複診照護的檢查項目設定組套,一來為醫師減少開立檢查單的時間,二來也能避免遺漏點選讓病患再跑一趟醫院。

為了說服不願意打胰島的阿嬤接受治療,張秋燕護理師利用下班時間親自到住家幫忙施打。

許阿嬤是糖尿病照護個案之一,因藥物控制效果不佳,吳勝騰醫師建議打胰島素治療,阿嬤因為害怕而有所顧慮,幾經說服意願不高。擔心阿嬤的血糖會持續不樂觀,當天跟診的秋燕便主動提及可利用下班時間親自到阿嬤家施打。之後,她利用每週的一天開著自己的車前往池上,阿嬤也會依照約定時間坐在客廳等待秋燕的到來,她甚至曾因為沒有交通工具,還與同事協調搭便車,再自行搭公車回到醫院。「阿嬤的血糖本來是400mg/dl,改成胰島素治療後降到200mg/dl,吳醫師看了也好高興喔!」秋燕心花怒放分享著,把為自己帶來的不便拋在腦後。

困難的是,不是每位病患都願意定期回診或配合治療。秋燕遇過以為有藥物控制就能夠不忌口的病人,也曾遇病人因改藥導致腸胃不適,未諮詢醫師就自行減藥的。這才發現原來不是醫生開的藥沒有效,而是病人沒有遵循醫囑,於是她耐心衛教,也請教營養師該如何為病人調整飲食,當遇到獨居的長輩,她只要有時間就親自引導或陪伴。張秋燕說,老人家經常發生拿著一堆單子無所適從,不知道要去哪檢查,也不懂什麼是處方箋,領了藥就把單子弄丟了,下個月又回來找醫生拿藥。因此,她認為若自己舉手之勞能做的就儘量幫忙。


不僅如此,秋燕也曾下班後換上便服,騎著單車就自主到聖十字架療養院做糖尿病衛教,或許就是這份「多用心」,讓收案件數快速成長也穩固病人的回診率。張秋燕期許,與病人建立好的關係後,可以藉由團隊的專業知識,幫助糖友們改變照護的行為,讓在地居民感覺關山慈濟醫院是個很友善,且可以倚賴信任的醫療環境。