關山慈濟醫院
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各類文件申請表

一、外籍看護(巴氏量表)申請單

一、外籍看護申請表

一、一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者

二、長期服藥之慢性病人無法親自就醫者切結書

二、各類切結書

一、不施行心肺復甦術(DNR)同意書

二、預立選擇安寧緩和醫療意願書

三、器官捐贈說明同意書

三、安寧緩和

一、全民健康保險重大傷病證明申請書

四、重大申請

一、保險機構申請查詢病患資料注意事項

二、商業保險商品病名對應國際疾病分類代碼

三、病歷資料調閱授權書(保險機構使用)

四、病歷資料複製申請書暨委託書(民眾使用)

五、各類就醫資料申請注意事項

五、病歷申請表單

申請病歷複製本流程圖

六、申請病歷複製本流程圖
七、醫院制式外語文件
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